EMBOLI PARU

A.    DEFINISI

Emboli Paru ( Pulmonary Embolism ( PE )) adalah penyumbatan arteri pulmonalis (arteri paru-paru) oleh suatu embolus, yang terjadi secara tiba-tiba.

Suatu emboli bisa merupakan gumpalan darah (trombus), tetapi bisa juga berupa lemak, cairan ketuban, sumsum tulang, pecahan tumor atau gelembung udara, yang akan mengikuti aliran darah sampai akhirnya menyumbat pembuluh darah.

Biasanya arteri yang tidak tersumbat dapat memberikan darah dalam jumlah yang memadai ke jaringan paru-paru yang terkena sehingga kematian jaringan bisa dihindari. Tetapi bila yang tersumbat adalah pembuluh yang sangat besar atau orang tersebut memiliki kelainan paru-paru sebelumnya, maka jumlah darah mungkin tidak mencukupi untuk mencegah kematian paru-paru.
Sekitar 10% penderita emboli paru mengalami kematian jaringan paru-paru, yang disebut infark paru.

Jika tubuh bisa memecah gumpalan tersebut, kerusakan dapat diminimalkan.
Gumpalan yang besar membutuhkan waktu lebih lama untuk hancur sehingga lebih besar kerusakan yang ditimbulkan. Gumpalan yang besar bisa menyebabkan kematian mendadak.

 

B.    PATOGENESIS

PE terjadi oleh karena terlepasnya bagian dari trombus yang terbentuk di vena dalam extremitas bawah atau pelvis dan pada jantung kanan. Pembentukan thrombus dibantu oleh : Stasis darah, hypercoagulability, dan injury dinding pembuluh darah.. Stasis darah diakibatkan oleh tekanan lokal, obstruksi vena atau imobilisasi setelah fraktur atau pembedahan. Pada umumnya stasis darah didapatkan pada pasien-pasien dengan gagal jantung kongestif, shock hipovolemia, dehidrasi, dan varicous vein. Fibrilasi pada atrium kanan yang melebar sering menimbulkan blood clot. Pada hypercoagulability dipengaruhi oleh abnormalitas platelet dan gangguan fungsi endotel oleh karena aktivasi sitokin. Disfungsi endotel mengakibatkan hilangnya fungsi normal antikoagulasi permukaan seperti yang didapatkan pada fenotip proinflamatory thrombogenic. Trauma lokal atau inflamasi akan merusak dinding pembuluh darah Pada local phlebitis yang ditandai dengan tenderness,
redness,
warmth, dan swelling. Trombus yang melekat pada dinding pembuluh darah, jika fragmennya terlepas dan masuk ke sirkulasi darah paru maka trombus yang besar akan menyumbat arteri besar atau beberapa arteri kecil. Distribusinya mungkin sesuai dengan aliran darah regional pada posisi tegak dan lobus bawah paling berpengaruh, oleh karena aliran darahnya lebih tinggi dari lobus yang lain.( Arroliga 2001, Chesnut 2001).

• PENYEBAB
  
  Kebanyakan kasus disebabkan oleh bekuan darah dari vena, terutama vena di tungkai atau panggul. Penyebab yang lebih jarang adalah gelembung udara, lemak, cairan ketuban atau gumpalan parasit maupun sel tumor.
  Penyebab yang paling sering adalah bekuan darah dari vena tungkai, yang disebut trombosis vena dalam. Gumpalan darah cenderung terbentuk jika darah mengalir lambat atau tidak mengalir sama sekali, yang dapat terjadi di vena kaki jika seseorang berada dalam satu posisi tertentu dalam waktu yang cukup lama. Jika orang tersebut bergerak kembali, gumpalan tersebut dapat hancur, tetapi ada juga gumpalan darah yang menyebabkan penyakit berat bahkan kematian.
  
  Penyebab terjadinya gumpalan di dalam vena mungkin tidak dapat diketahui, tetapi faktor predisposisinya (faktor pendukungnya) sangat jelas, yaitu:
  
  • Pembedahan
    
  • Tirah baring atau tidak melakukan aktivitas dalam waktu lama (seperti duduk selama perjalanan dengan mobil, pesawat terbang maupun kereta api)
    
  • Stroke
    
  • Serangan jantung
    
  • Obesitas (kegemukan)
    
  • Patah tulang tungkai tungkai atau tulang pangggul
    
  • Meningkatnya kecenderungan darah untuk menggumpal (pada kanker tertentu, pemakaian pil kontrasepsi, kekurangan faktor penghambat pembekuan darah bawaan)
    
  • Persalinan
    
  • Trauma berat
    
  • Luka bakar.
    

 

D.    GEJALA

Emboli yang kecil mungkin tidak menimbulkan gejala, tetapi sering menyebabkan sesak nafas. Sesak mungkin merupakan satu-satunya gejala, terutama bila tidak ditemukan adanya infark.

Penting untuk diingat, bahwa gejala dari emboli paru mungkin sifatnya samar atau menyerupai gejala penyakit lainnya:

• batuk (timbul secara mendadak, bisa disertai dengan dahak berdarah)
  
• sesak nafas yang timbul secara mendadak, baik ketika istirahat maupun ketika sedang melakukan aktivitas
  
• nyeri dada (dirasakan dibawah tulang dada atau pada salah satu sisi dada, sifatnya tajam atau menusuk)
  
• nyeri semakin memburuk jika penderita menarik nafas dalam, batuk, makan atau membungkuk
  
• pernafasan cepat
  
• denyut jantung cepat (takikardia).
  

 

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

• wheezing/bengek
  
• kulit lembab
  
• kulit berwarna kebiruan
  
• nyeri pinggul
  
• nyeri tungkai (salah satu atau keduanya)
  
• pembengkakan tungkai
  
• tekanan darah rendah
  
• denyut nadi lemah atau tak teraba
  
• pusing
  
• pingsan
  
• berkeringat
  
• cemas.
  
  

Berdasarkan beratnya oklusi arteri pulmonal manifestasi klinik PE dibagi dalam 4 kategori,yaitu (Sharma, 2003) :

 

1. Massive pulmonary embolism
   

• Emboli besar pada sirkulasi pulmonal menyumbat main pulmonary artery mengakibatkan circulatory collaps dan shock
  
• Didapatkan hypotensi : tampak lemah, pucat, berkeringat dingin,dan oliguric, penurunan kesada ran
  

1. Acute pulmonary infarction
   

• Kurang lebih 10% pasien dengan oklusi perifer arteri pulmonal mengalami infark parenkim.
  
• Didapatkan pleuritic chest pain,breathlessness,dan hemoptysis.
  

1. Acute embolism without infarction
   

• Didapatkan gejala-gejala yang tidak spesifik yaitu dyspnea yang tidak dapat dijelaskan dan/atau substernal discomfort.
  

1. Multiple pulmonary emboli
   

• Terdiri dari 2 kelompok, yaitu :
  

1. Dengan riwayat episode pulmonary emboli lebih dari satu tahun yang akhirnya timbul tanda-tanda dan gejala-gejala hipertensi pulmonal dan korpulmonal.
   
2. Tanpa riwayat pulmonary emboli     sebelumnya, tetapi mempunyai obstruksi sirkulasi pulmonal yang luas dengan clot didapatkan dyspnea progressif yang gradual, chest pain yang intermittent, dan akhirnya didapatkan hipertensi pulmonal dan korpulmonal.
   

• DIAGNOSA
  
  Diagnosis emboli paru ditegakkan berdasarkan gejala dan faktor pendukungnya.
  
  Pemeriksaan untuk menilai fungsi paru-paru:
  - Gas darah arteri
  - Oksimetri denyut nadi.
  
  Pemeriksaan untuk menentukan lokasi dan luasnya emboli:
  - Rontgen dada
  - Skening ventilasi/perfusi paru
  - Angiogram paru.
  
  Pemeriksaan untuk trombosis vena dalam (sebagai penyebab tersering):
  - USG Doppler pada aliran darah anggota gerak
  - Venografi tungkai
  - Pletsimografi tungkai.
  

 

• PENGOBATAN
  
  Pengobatan emboli paru dimulai dengan pemberian oksigen dan obat pereda nyeri.
  Oksigen diberikan untuk mempertahankan konsentrasi oksigen yang normal.
  
  Terapi antikoagulan diberikan untuk mencegah pembentukan bekuan lebih lanjut dan memungkinkan tubuh untuk secara lebih cepat menyerap kembali bekuan yang sudah ada.
  Terapi antikoagulan terdiri dari heparin (diberikan melalui infus), kemudian dilanjutkan dengan pemberian warfarin per-oral (melalui mulut).
  Heparin dan warfarin diberikan bersama selama 5-7 hari, sampai pemeriksaan darah menunjukkan adanya perbaikan.
  
  Lamanya pemberian antikoagulan (anti pembekuan darah) tergantung dari keadaan penderita.
  Jika emboli paru disebabkan oleh faktor predisposisi sementara, (misalnya pembedahan), pengobatan diteruskan selama 2-3 bulan.
  Jika penyebabnya adalah masalah jangka panjang, pengobatan diteruskan selama 3-6 bulan, tapi kadang diteruskan sampai batas yang tidak tentu.
  Pada saat menjalani terapi warfarin, darah harus diperiksa secara rutin untuk mengetahui apakah perlu dilakukan penyesuaian dosis warfarin atau tidak.
  
  Penderita dengan resiko meninggal karena emboli paru, bisa memperoleh manfaat dari 2 jenis terapi lainnya, yaitu terapi trombolitik dan pembedahan.
  Terapi trombolitik (obat yang memecah gumpalan) bisa berupa streptokinase, urokinase atau aktivator plasminogen jaringan.
  Tetapi obat-obatan ini tidak dapat diberikan kepada penderita yang:
  - telah menjalani pembedahan 10 hari sebelumnya
  - wanita hamil
  - menderita stroke
  - mempunyai bakat untuk mengalami perdarahan yang hebat.
  
  Pada emboli paru yang berat atau pada penderita yang memiliki resiko tinggi mengalami kekambuhan, mungkin perlu dilakukan pembedahan, yaitu biasanya dilakukan embolektomi paru (pemindahan embolus dari arteri pulmonalis).
  
  Jika tidak bisa diberikan terapi antikoagulan, maka dipasang penyaring pada vena kava inferior. Alat ini dipasang pada vena sentral utama di perut, yang dirancang untuk menghalangi bekuan yang besar agar tidak dapat masuk ke dalam pembuluh darah paru.
  

 

• PROGNOSIS
  
  Sulit untuk menentukan prognosis dari emboli paru, karena banyak kasus yang tidak terdiagnosis. Prognosisnya seringkali berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya (misalnya kanker, pembedahan, trauma dan lain-lain).
  Pada emboli paru yang berat, dimana telah terjadi syok dan gagal jantung, maka angka kematiannya bisa mencapai lebih dari 50%.
  

 

• PENCEGAHAN
  
  Pada orang-orang yang memiliki resiko menderita emboli paru, dilakukan berbagai usaha untuk mencegah pembentukan gumpalan darah di dalam vena.
  Untuk penderita yang baru menjalani pembedahan (terutama orang tua), disarankan untuk:
  - menggunakan stoking elastis
  - melakukan latihan kaki
  - bangun dari tempat tidur dan bergerak aktif sesegera mungkin untuk mengurangi kemungkinan terjadinya pembentukan gumpalan.
  Stoking kaki dirancang untuk mempertahankan aliran darah, mengurangi kemungkinan pembentukan gumpalan, sehingga menurunkan resiko emboli paru.
  
  Terapi yang paling banyak digunakan untuk mengurangi pembentukan gumpalan pada vena tungkai setelah pembedahan adalah heparin.
  Dosis kecil disuntikkan tepat dibawah kulit sebelum operasi dan selama 7 hari setelah operasi.
  Heparin bisa menyebabkan perdarahan dan memperlambat penyembuhan, sehingga hanya diberikan kepada orang yang memiliki resiko tinggi mengalami pembentukan gumpalan, yaitu:
  - penderita gagal jantung atau syok
  - penyakit paru menahun
  - kegemukan
  - sebelumnya sudah mempunyai gumpalan.
  Heparin tidak digunakan pada operasi tulang belakang atau otak karena bahaya perdarahan pada daerah ini lebih besar.
  
  Kepada pasien rawat inap yang mempunyai resiko tinggi menderita emboli paru bisa diberikan heparin dosis kecil meskipun tidak akan menjalani pembedahan.
  Dekstran yang harus diberikan melalui infus, juga membantu mencegah pembentukan gumpalan. Seperti halnya heparin, dekstran juga bisa menyebabkan perdarahan.
  
  Pada pembedahan tertentu yang dapat menyebabkan terbentuknya gumpalan, (misalnya pembedahan patah tulang panggul atau pembedahan untuk memperbaiki posisi sendi), bisa diberikan warfarin per-oral. Terapi ini bisa dilanjutkan untuk beberapa minggu atau bulan setelah pembedahan.